От чего зависит результат операции?
Значит ли, что она была безуспешной, если сама пациентка недовольна?
Какую оценку можно считать объективной, и существует ли она здесь вообще? Имеет ли хирург право на ошибку?
Можно ли найти выход в ситуации, которая кажется безвыходной?

Многое зависит от того, что было перед операцией
Было бы наивным упрощением считать, что отношения между пластическим хирургом и пациенткой исчерпываются операцией. Все намного сложнее. При этом сложности, о которых пойдет речь, не следует относить только на счет пациентки, — именно она, дескать, рискует собственной внешностью, и в случае неудачи именно она станет «очередной изуродованной жертвой» пластического хирурга.

Подобное распространенное суждение глубоко ошибочно, так как любой пластический хирург всегда заинтересован в идеальном и только идеальном результате своего вмешательства. Причина такой заинтересованности очевидна: это забота о собственном авторитете, репутации и популярности. Вышеперечисленное дает доктору возможность постоянно расширять круг пациентов, что в пластической хирургии — сфере с обостренными конкурентными отношениями — является для него насущно необходимым.

Но с другой стороны, к сожалению, пациенток с оптимальной совокупностью предпосылок для получения идеального результата не так уж и много: всегда есть объективные особенности, способные существенно повлиять на конечный итог в сторону ухудшения.

Поэтому важнейшим этапом в отношениях между пластическим хирургом и пациенткой следует считать предоперационное общение. Его обязательные условия: профессионализм, компетентность, адекватное осознание собственных возможностей, интуиция (со стороны доктора) и трезвость, готовность к компромиссу и доверие (со стороны пациентки).

На самом деле все вышеперечисленное относится к самому важному пункту любой пластической операции: совпадению предварительных ожиданий доктора и пациентки с реальными результатами вмешательства.

Здесь существует несколько вариантов:
По определенным причинам (интраоперационная ошибка врача; непредвиденные реакции и особенности пациентки; конкретные, например воспалительные осложнения и пр.) достигнутый результат хуже ожидаемого.
При гладком течении операции и хорошем восстановительном периоде (т. е. без видимых предпосылок) результат хуже ожидаемого.
Доктор оценивает результат как хороший, пациентка не удовлетворена.
Пациентка оценивает результат как хороший, доктор не удовлетворен.

Вариант первый: по определенным причинам результат хуже ожидаемого
Как ни странно, эта ситуация интерпретируется легче всего, потому что причины, как правило, довольно ясны.
Доктор, как правило, сообщает пациентке собственную версию происшедшего.
Очень щепетильным при этом является момент признания (или непризнания) им собственной ошибки, допущенной во время операции. Кстати, вряд ли ее следует скрывать, поскольку консультации у независимых специалистов позволят пациентке быстро вскрыть обман, еще больше усугубив недовольство.

Дело в том, что допущенная ошибка (мы не говорим о докторах, ошибающихся в девяти случаях из десяти) ни в коем случае не является свидетельством непрофессионализма и дилетантского отношения к делу. Как известно, от ошибок никто не застрахован, и если время от времени их допускают пилоты пассажирских самолетов, политики, футбольные судьи и даже саперы, то почему же пластические хирурги должны быть исключением?

Другое дело, когда ошибка является результатом незнания или пренебрежения какими-то базовыми знаниями. Но она возможна и в тех случаях, когда во время операции предпринимается некая новаторская, прогрессивная попытка. Однако теоретическое продумывание новаторских вариантов, операции на кадаверах (в анатологическом театре) вовсе не обязательно подразумевают гладкое воплощение во время вмешательств на живых людях. Более того, такие ошибки неизбежны и в дальнейшем: иначе, отказавшись от поисков и приняв за основу только отработанные методики, доктора обрекут пластическую хирургию на стагнацию, лишив ее возможности эволюционного роста.

Естественно, даже самое откровенное признание не исправляет ситуацию, а значит, не поднимает пациентке настроения. И все же, пусть и спустя какое-то время, она будет благодарна врачу за честное отношение.

Идеальной развязкой проблемы для доктора является ситуация, когда за исправлением ошибки пациентка обращается к нему же, потому как сохранение доверия — очень важный фактор карьерного благополучия для любого врача.
В случаях описанных (а значит, ожидаемых) осложнений проблема также является довольно легкой для интерпретации. Особенно, если после правильно проведенной предоперационной беседы пациентка знает о всех возможных рисках (Ki уже писал об этом деликатном вопросе).

Принципиальный момент: предоперационная беседа не должна превращаться в агитационную и пропагандистскую обработку, когда доктор, преследуя коммерческие, творческие или амбициозные интересы, умышленно приукрашивает перспективу. Здесь для пациентки очень важен инстинкт самосохранения и интуиция, которые позволят ей разгадать эту нечестную и в общем-то примитивную игру, не дав попасться на столь простую уловку.

Если предоперационный период не был омрачен чем-то подобным, то доктор, не мешкая, сообщит пациентке: произошло то-то и то-то, о чем она была предупреждена.

Затем пациентке потребуется следующее:
1) четкий ответ от врача, какая программа коррекции им предусмотрена;
2) объяснение, насколько происшедшее повлияет на конечный результат. На оба вопроса будут получены утвердительные ответы: да, программа коррекции известна; да, на конечный результат это повлияет (что понятно — без происшедшего осложнения он, вероятно, был бы лучше).

Не следует удивляться, что доктор будет максимально подчеркивать свою непричастность к происшедшему (что здесь, по большому счету, справедливо), объясняя это либо фатальными причинами (например, при соблюдении самых строгих правил асептики/антисептики послеоперационное нагноение не исключено), либо индивидуальными особенностями пациентки, к которым будут отнесены свойства ее кожи, вредные привычки, стресс. (Последнее кажется довольно странным, так как любое хирургическое вмешательство сопряжено со стрессовым ответом организма).

В этих неприятных беседах пациентки — во имя подсознательно желаемого преимущества, — как правило, «забывают» о всех предупреждениях, которые они получили до операции. И в этом случае не следует подозревать их в каком-то умысле или корысти; просто вступает в силу механизм непроизвольного вытеснения из памяти бесполезной или нежелательной информации.

Напористость и настойчивость доктора в этих дискуссиях («я же вам говорил», «вы же сами подписали согласие на операцию, где указаны все возможные осложнения») приводят к совсем уже нежелательным последствиям: повышению агрессивности пациентки и усугублению ее обиды, обостренного ощущения несправедливости, совершенного обмана. И, главное, все разговоры заводят в тупик.

Аргументация, приводимая при этом пациентками, проста, логична, ожидаема и оправдана. Они говорят всего лишь две вещи. Первая: «Да вы объясняли, но я, вероятно, все неправильно поняла». Вторая: «Да, вы объясняли, и я все правильно поняла, но даже представить не могла, что все это будет так ужасно». И, между прочим, доктору совершенно нечего возразить. Лишь задним числом он понимает: его вина в том, что в свое время он не оказался достаточно красноречивым, убедительным и достоверным.

Вариант второй: все шло хорошо, но результат хуже ожидаемого
Этот вариант, к счастью, у опытных докторов возникает хоть и постоянно, но все же не катастрофически часто. Именно у опытных, ибо на собственной практике, на фоне определенных анатомических параметров и интуитивных предощущений они видят те случаи, когда безоблачной хирургической перспективы ждать не приходится. При этом они перекладывают ответственность за результат на самих пациенток (что, как ни странно, последних часто устраивает), либо отказывают в операции вообще.

Когда же по каким-то причинам доктор не видит опасности и с чистым сердцем обещает пациентке хороший результат, на который она сразу начинает надеяться, но которого не получает, то былое обоюдное благорасположение начинает быстро портиться, формируя взаимные претензии.

Доктор в этом случае находится в менее выигрышном положении, так как суть его размышлений сводится примерно к следующему: «Как же так получилось? Я уверен, что все сделал правильно. В послеоперационном периоде тоже не было никаких проблем. Кончилось при этом совсем не так, как хотелось. Но я знаю, что не виноват. Значит, виноваты обстоятельства или сама пациентка. Я не мистик и не верю ни в какие потусторонние причины. Следовательно, в чем-то виновата все же сама пациентка, может быть, в чем-нибудь тайном».

Эта схематичная цепочка внутренних сомнений часто остается лишь в глубинах сознания и — доктор понимает это — со стороны производит весьма странное впечатление, а потому ни в коем случае не может быть озвучена. При этом он постоянно чувствует на себе прессинг пациентки, которой нужно что-то отвечать, как-то комментировать положение, что делать либо крайне сложно, либо попросту невозможно, поскольку доктору и самому непонятны причины происшедшего.

Недовольство же и настойчивость пациентки вполне объяснимы. Во-первых, она раздражена несоответствием результата и ожиданий. Во-вторых, никто не способен объяснить причины этого несоответствия. В-третьих, она чувствует неуверенность и растерянность врача, что еще больше распаляет ее.

На самом деле, скорее всего, все объясняется какими-то мало распознаваемыми морфологическими и анатомическими особенностями, нетипичным тканевым ответом на травму, определенными общими реакциями, в основном нейрогуморальными и гормональными. Именно это, думается, доктору и следует сообщить пациентке, что в целом является неопасным для его репутации.

Под опасностью в данном случае нужно понимать следующее: «доктор А. сделал операцию с плохим результатом, доктор Б. взялся переделать, и все получилось хорошо». Однако на практике такое происходит крайне редко, что является своеобразной ловушкой, в которую зачастую попадаются молодые врачи. Когда на прием приходит пациентка, недовольная результатом операции известного опытного доктора, то молодой врач с охотой берется за коррекцию, думая: добившись успеха в случае, где оказался «бессильным» его маститый коллега, он добавит дополнительных очков в свой профессиональный рейтинг. Увы, как правило, чудес не бывает... Более того, повторная безуспешная операция еще больше запутывает картину.

Пациентка, разуверившись во втором докторе, возвращается к первому. Но в хирургии свято и строго соблюдается правило «последней руки» — кто оперировал последним, тот и отвечает за все. Поэтому первый доктор с облегчением говорит примерно следующее: «Проблема была не в плохо сделанной операции, а в чем-то другом. Но вы меня не послушали и пошли что-то доделывать и переделывать. Получилось еще хуже. А вот здесь я уже не при чем. Идите к своему новому доктору и все вопросы задавайте ему».

Вариант третий: врач доволен, а пациентка — нет
Этот вариант встречается очень часто. Пожалуй, он выходит за рамки пластической хирургии и больше связан с психологическим, общеэстетическим и гуманитарным спектром человеческого сознания. Этот вариант иллюстрирует жизненную позицию в целом и отношение к тому, что приобретается за деньги.

Психологи хорошо знают феномен общей жизненной неудовлетворенности, а также более низкой, чем ожидалось, степени удовлетворенности от приобретения. И здесь почти не имеет значения, о каком приобретении идет речь — о шубе или результате пластической операции. Такая реакция может быть следствием тотального, глобального перфекционизма, определенного невроза или какого-либо невротического состояния. Все это лишний раз доказывает необходимость правильно построенной предоперационной дискуссии.

Очень важно донести до сознания пациентки мысль, что пластическая хирургия является полноправной сферой жизни, которой свойственны общеизвестные закономерности. К одной из главных закономерностей можно отнести принцип «поступиться второстепенным ради главного». В этом аспекте являются интересными следующие данные: оказывается лишь около 10 процентов женщин, перенесших пластические операции, расценивают их результат как безупречный. Около 80 процентов отмечают однозначное улучшение, но при этом ссылаются на ряд сопутствующих недостатков, с которыми они мирятся, но о которых постоянно помнят.

К этим недостаткам прежде всего относятся послеоперационные рубцы (очевидная неизбежность любого хирургического вмешательства), а также разнообразные «мелочи», которые, может быть, и не имеют заметного визуального воплощения. Вот эти-то «мелочи» и становятся доминантой в общем послеоперационном раздражении — внутреннем «накаливании», недовольстве врачом, смаковании мысли о несовершенстве пластической хирургии в целом и пр.

Но, как ни странно, пациентки именно этой группы необычайно легко индуцируемы, то есть поддаются на внушения и прочие наружные сигналы. Стоит им только услышать от независимого источника (не врача) одобрение по поводу их обновленной внешности, как недовольство начинает быстро уходить. Но такие же слова врача воспринимаются совершенно иначе; и он подозревается в нарочитом укрывании истинной картины.

Эти трудности неизбежны, но все же их можно смягчить, если на всех этапах общения с пациенткой не лениться и повторять очень важную истину: тело человека состоит не из пластилина, и во время любой операции существует целый ряд объективных параметров, ограничивающих мануальную деятельность и возможности хирурга. При этом можно апеллировать к наиболее близкими для сознания женщины понятиям.

Например, ей можно сказать: было бы хорошо, чтобы ее ребенок уже к трехлетнему возрасту бегло говорил на нескольких иностранных языках, знал математику, играл в шахматы и пр., но это невозможно, потому что… Не следует предполагать, что после подобной аргументации пациентка хлопнет себя ладонью по лбу (озарение!) и довольная отправится восвояси. Однако подобная настойчивость, плюс время и похвалы окружающих (в любом случае неизбежные при действительно хорошо сделанной операции) рано или поздно принесут свои положительные результаты.

Вариант четвертый: пациентка довольна, а врач — нет
Этот вариант интересен для изучения сознания и психологии докторов, но не их пациентов, поэтому при случае мы рассмотрим его отдельно.